Introducción
Actualmente los mayores de 65 años representan el 17,1% de la población total española y se espera que este grupo, en un contexto de disminución de la natalidad, continúe aumentando en los próximos años, por lo que la atención a las personas mayores se ha convertido en un objetivo de salud pública. El ejercicio físico es una estrategia psicosocial prometedora para la protección de las facultades cognitivas en el envejecimiento. En consecuencia, su práctica regular puede constituir una forma de disminuir o prevenir el deterioro cognitivo asociado a la edad y, por tanto, favorecer el mantenimiento de las funciones cognitivas, especialmente de la función ejecutiva y de la velocidad de procesamiento de la información.
El consumo de benzodiazepinas en mayores de 65 años supera el 20% en España y Canadá, y es superior al 30% en Francia, con porcentajes de consumo también muy elevados en países como Australia, Reino Unido y Estados Unidos.
La depresión y el suicidio son responsables de una proporción importante de la carga global de enfermedad, siendo la depresión unipolar la segunda causa de carga global de enfermedad a nivel mundial en mujeres de 15 a 44 años. Por otra parte, el suicidio fue de nuevo en 2010 (últimas cifras publicadas por el Instituto Nacional de
Estadística) la primera causa externa de defunción, con 3.145 muertes (2.456 hombres y 689 mujeres).
Un total de 52 mujeres murieron en 2012 a manos de sus parejas y ex parejas y 28 habían fallecido por la misma causa, a fecha de 15 de julio, en 2013.
Los pacientes con trastornos mentales presentan mayores tasas de mortalidad y menor esperanza de vida que la población general. A diferencia de lo que pudiera pensarse, este exceso de mortalidad no se explica por la mayor incidencia de suicidios en estos pacientes. Hasta un 80% de este exceso de mortalidad se debe a enfermedades cardiovasculares, respiratorias y cáncer. La mayor prevalencia de estilos de vida no saludables en la población psiquiátrica (consumo de tabaco, alcohol, sedentarismo, dieta inadecuada), desigualdades sociosanitarias (dificultades en el acceso a servicios sanitarios, peores niveles de ingresos, menor adherencia a tratamientos, etc.) y otras circunstancias, como la actitud de los sanitarios ante los pacientes con trastornos mentales o los efectos secundarios de muchos de los fármacos empleados en su tratamiento, subyacen a esa realidad de menor esperanza de vida en estos pacientes.
Las enfermedades del sistema circulatorio causaron en España 119.063 defunciones en 2010, lo que representa el 31,2% del total de fallecimientos. Los dos principales componentes de las enfermedades del sistema circulatorio son la enfermedad isquémica del corazón y la enfermedad cerebrovascular. En hombres, la cardiopatía isquémica fue la primera causa de muerte (20.220 defunciones), mientras que en las mujeres la primera causa de muerte fueron las enfermedades cerebrovasculares (17.511 fallecimientos). El estrés psicosocial es uno de los factores de riesgo de ictus que precisa de más investigación para comprender su contribución al desarrollo de la enfermedad cerebrovascular.
Estos datos pensamos que justifican los artículos, publicados este año, que hemos seleccionado para la sección «El último año en psiquiatría y neurología».
PSIQUIATRÍA
> 1
Violencia de pareja y riesgo de depresión y suicidio
Pregunta
¿Las mujeres y hombres víctimas de violencia de pareja tienen más riesgo de depresión y de intentos de suicido?
Respuesta
Las mujeres víctimas de violencia de pareja tienen más riesgo de depresión e intentos de suicidio, y el padecer depresión también se asoció con mayor riesgo de sufrir maltrato. En los hombres, la violencia de pareja se relacionó con mayor riesgo de depresión, pero no de intentos de suicidio.
Resumen del artículo
Devries KM, Mak JY, Bacchus LJ, Child JC, Falder G, Petzold M, et al. Intimate partner violence and incident depressive symptoms and suicide attempts: a systematic review of longitudinal studies. PLoS Med. 2013;10(5):e1001439. Doi:10.1371/journal.pmed.1001439.
Objetivo. Valorar el riesgo de depresión y suicidio que presentan las mujeres y hombres víctimas de cualquier tipo de violencia de pareja.
Método. Revisión sistemática y metaanálisis de estudios longitudinales publicados antes del 1 de febrero de 2013. La búsqueda se hizo en 20 bases de datos de ciencias de salud y ciencias sociales, incluyendo Medline, Embase y CINAHL.
Resultados principales. Se identificaron 16 estudios longitudinales (36.163 participantes, de países con niveles de ingresos altos y medios). Todos los estudios incluyeron a mujeres y solo cuatro incluyeron a hombres. En el caso de las mujeres, 11 estudios mostraron una asociación estadísticamente significativa entre ser víctima de violencia de pareja y la aparición de posteriores síntomas depresivos, y el riesgo de sufrirlos prácticamente se duplicó en el metaanálisis de seis estudios (OR: 1,97; IC 95%: 1,56-2,48). Hubo también evidencia de una asociación en dirección inversa, de manera que en un metaanálisis de cuatro estudios los síntomas depresivos casi duplicaron el riesgo de que las mujeres sufrieran episodios de violencia de pareja (OR: 1,93; IC 95%: 1,51-2,48). Ser víctima de violencia también se asoció con mayor riesgo de posteriores intentos de suicidio. En el caso de los hombres, hubo alguna evidencia en dos estudios de que ser víctima de violencia de pareja se asocia con síntomas depresivos, pero ninguna evidencia de que se relacione con posteriores intentos de suicidio ni tampoco ninguna evidencia entre la presencia de síntomas depresivos y posterior padecimiento de violencia de pareja.
Conclusiones. Las mujeres víctimas de violencia de pareja presentan mayor riesgo de sufrir depresión e intentos de suicidio y las que presentan depresión tienen mayor riesgo de sufrir violencia de pareja. La evidencia para estas asociaciones es muy pobre en el caso de los hombres.
Comentario
Son múltiples los estudios que señalan la relación existente entre mujeres víctimas de violencia de pareja y el padecimiento de depresión y conductas suicidas1-3, pero generalmente estas conclusiones provienen de estudios transversales y observacionales que no pueden proporcionar información sobre causalidad, de manera que también es plausible que la depresión, los intentos suicidas y la violencia de pareja compartan factores de riesgo comunes.
En este estudio las mujeres víctimas de violencia de pareja mostraron un mayor riesgo de sufrir depresión e intentos de suicidio y las que presentaban depresión tuvieron también un mayor riesgo de sufrir violencia de pareja. En el caso de los hombres, hubo solo alguna evidencia de asociación entre ser víctima de violencia de pareja y la aparición de síntomas depresivos.
Este estudio, como muchos otros, obliga a considerar la violencia de pareja como un problema de salud pública al que no deben permanecer ajenos los profesionales del ámbito de la Atención Primaria (médicos generales/de familia, enfermeras y trabajadores sociales). Hay que permanecer alerta ante señales y signos de alarma de maltrato a la mujer, por ejemplo prestando atención a las experiencias pasadas de violencia en la mujer y al riesgo futuro de violencia cuando se atiende a mujeres que presentan síntomas de depresión.
Bibliografía
- Devries KM, Kiss L, Yoshihama M, Watts C, Schraiber LB, Deyessa N, et al. Violence against women is strongly associated with suicide attempts: evidence from the WHO multi-country study on women’s health and domestic violence against women. Soc Sci Med. 2011;73: 79-86.
- Ellsberg M, Jansen HA, Heise L, Watts CH, García-Moreno C. Intimate partner violence and women’s physical and mental health in the WHO multi-country study on women’s health and domestic violence: an observational study. Lancet. 2008;371:1165-72.
- Beydoun HA, Beydoun M, Kaufman JS, Lo B, Zonderman AB. Intimate partner violence against adult women and its association with major depressive disorder, depressive symptoms and postpartum depression: a systematic review and meta-analysis. Soc Sci Med. 2012;75:959-75.
> 2
Mortalidad en pacientes con enfermedad mental
Pregunta
¿Existen diferencias entre las tasas y las principales causas de muerte de los pacientes psiquiátricos y de la población general?
Respuesta
Los pacientes con enfermedad mental presentan un exceso de mortalidad, en gran parte debida a enfermedades físicas prevenibles.
Resumen del artículo
Lawrence D, Hancock KJ, Kisely S. The gap in life expectancy from preventable physical illness in psychiatric patients in Western Australia: retrospective analysis of population based registers. BMJ 2013;346:f2539 doi: 10.1136/bmj-f2539
Objetivo. Valorar las tasas y las causas de muerte en los pacientes con trastornos mentales y en la población general.
Método. Estudio observacional de la población de Australia occidental entre los años 1985 (1,4 millones de habitantes) y 2005 (2,02 millones de habitantes). Se incluyeron un total de 292.585 pacientes con trastornos mentales (pacientes hospitalarios, ambulatorios y atendidos en servicios comunitarios públicos y privados). Se analizaron las tasas de mortalidad total y específica por causa, incluyendo enfermedades físicas y muertes por causas no naturales.
Resultados principales. La esperanza de vida en los hombres y mujeres con enfermedad mental activa (que hubiesen precisado contacto con los servicios sanitarios en los últimos 5 años) fue de 13,5 años y 10,4 años, respectivamente, inferiores a la de la población general en 1985 y 15,9 y 12,0 años inferiores a la de la población general en 2005. La mayor reducción en la esperanza de vida (20 años) la tuvieron los pacientes con trastornos mentales y consumo de alcohol o drogas. El 77,7% del exceso de mortalidad que presentaron los pacientes con trastornos mentales se debió a enfermedades físicas, siendo las cardiovasculares responsables del 29,9% del exceso de muertes (26,2% en hombres y 35,3% en mujeres) y el cáncer responsable del 13,5% (13,5% en hombres y 13,3% en mujeres). El suicidio fue la causa del 13,9% del exceso de muertes (16,6% en hombres y 10,1% en mujeres).
Conclusiones. Los pacientes con enfermedades mentales tienen mayores tasas de mortalidad que la población general, en gran parte debido a la presencia de enfermedades físicas.
Comentario
Es ampliamente conocido que los pacientes con enfermedades mentales presentan mayores tasas de mortalidad que la población general. Habitualmente pensamos que este incremento de la mortalidad es debido a los mayores índices de suicidio en estos pacientes, pero lo cierto es que la mayor parte de ese incremento en el riesgo de muerte se debe a enfermedades cardiovasculares, respiratorias y cáncer1. El artículo que comentamos confirma estos datos, pues si bien el suicidio fue el principal responsable del exceso de muerte en los pacientes con psicosis afectivas, las enfermedades físicas, y sobre todo las cardiovasculares, fueron la causa más importante del exceso de muertes observado en el conjunto de la población con trastornos mentales.
Los pacientes con trastornos mentales tienen una menor esperanza de vida que la población general, con estudios que señalan una reducción de la esperanza de vida de 20 años en los hombres y de 15 en las mujeres2,3. El estudio que comentamos también confirma la disminución de la esperanza de vida en los pacientes psiquiátricos, con reducciones que llegan a los 15,9 años en los hombres y a 12,0 años en las mujeres.
En síntesis, y a diferencia de lo que pudiera creerse, el incremento de las tasas de mortalidad que presentan los pacientes con trastornos mentales se debe, en gran medida, a enfermedades físicas comunes, como las cardiovasculares, respiratorias y el cáncer. De ahí la necesidad de no olvidar la esfera biológica en estos pacientes con trastornos mentales, destacando la importancia de la prevención y el tratamiento adecuado de los factores de riesgo cardiovascular y sus patologías asociadas, muchas de ellas empeoradas o facilitadas por los tratamientos farmacológicos empleados (neurolépticos, entre otros), sin olvidar tampoco las actuaciones dirigidas a la prevención del suicidio.
Bibliografía
- De Hert M, Correll CU, Bobes J, Cetkovich-Bakmas M, Cohen D, Asai I, et al. Physical illness in patients with severe mental disorders. I. Prevalence, impact of medications and disparities in health care. World Psychiatry. 2011;10:52-77.
- Laursen TM. Life expectancy among persons with schizophrenia or bipolar affective disorder. Schizophr Res. 2011;131:101-4.
- Wahlbeck K, Westman J, Nordentoft M, Gissler M, Laursen TM. Outcomes of Nordic mental health systems: life expectancy of patients with mental disorders. Br J Psychiatry. 2011;199:453-8.
> 3
Litio y prevención del suicidio en los trastornos de ánimo
Pregunta
¿El litio reduce el riesgo de suicidio o de autolesiones en pacientes con episodios depresivos unipolares o bipolares?
Respuesta
El litio reduce significativamente el riesgo de suicidio en pacientes con trastornos del ánimo.
Resumen del artículo
Cipriani A, Hawton K, Stockton S, Geddes JR. Lithium in the prevention of suicide in mood disorders: updated systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013;346: f3646. doi:10.1136/bmj.f3646.
Objetivo. Valorar si la prescripción de litio reduce el riesgo de suicidio o de autolesiones en pacientes con trastornos de ánimo (depresión unipolar y trastornos bipolares).
Método. Revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados que comparasen la toma de litio frente a placebo u otros fármacos activos. La búsqueda de estudios se hizo en Medline, Embase, CINAHL, PsycINFO, CENTRAL, en las referencias de los principales libros de texto y en consultas a reconocidos expertos y búsqueda en las páginas web de las compañías farmacéuticas que comercializan litio u otros fármacos analizados en los estudios. Las variables primarias de resultados fueron la tasa de suicidios y autolesiones y la mortalidad por cualquier causa.
Resultados principales. Se incluyeron un total de 48 estudios publicados entre 1968 y 2013, con 6.674 pacientes. Además del placebo, hubo otros 14 fármacos utilizados en la comparación frente al litio. La toma de litio disminuyó el riesgo de suicidio (OR: 0,13; IC 95%: 0,03-0,66) y de muerte por cualquier causa (OR: 0,38; IC 95%: 0,15-0,95), pero no el riesgo de autolesiones (OR: 0,60; IC 95%: 0,27-1,32).
Conclusiones. El litio es un tratamiento efectivo en la reducción del riesgo de suicidio en pacientes con trastorno depresivo unipolar y bipolar.
Comentario
Los trastornos de ánimo suponen una importante causa de discapacidad, con una prevalencia superior al 30% en países desarrollados1,2. Los fármacos tienen escaso protagonismo en las estrategias preventivas del suicidio, aunque su efectividad pudiera estar infravalorada. El litio es un fármaco efectivo en el tratamiento de los trastornos de ánimo unipolares y bipolares, con algunos efectos colaterales y un rango terapéutico estrecho que precisa de controles analíticos para asegurar niveles plasmáticos adecuados y un buen perfil de tolerabilidad. En el estudio que comentamos, la toma de litio se asoció con una reducción del 60% del riesgo relativo de suicidio y de muerte, comparado con placebo, y también con una disminución del riesgo de autolesiones, comparado con carbamazepina. El mecanismo por el cual el litio disminuye el riesgo de suicidio se desconoce, aunque se sugiere que podría reducir la agresividad y las pulsiones autolesivas, ambas aumentadas y asociadas con un incremento del riesgo de suicidio.
Bibliografía
- Gore FM, Bloem PJ, Patton GC, Ferguson J, Joseph V, Coffey C, et al. Global burden of disease in young people aged 10-24 years: a systematic analysis. Lancet. 2011;377:2093-102.
- Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med. 2006;3:e442.
> 4
Tratamiento de la depresión y muerte en ancianos
Pregunta
¿La mejora en el tratamiento de la depresión mayor disminuye el riesgo de muerte que conlleva su padecimiento en ancianos?
Respuesta
Optimizar el tratamiento de la depresión mayor en las consultas médicas de Atención Primaria disminuye el riesgo de muerte asociado a la depresión y lo equipara al que presentan los ancianos sin depresión.
Resumen del artículo
Gallo JJ, Morales KM, Bogner HR, Raue PJ, Zee J, Bruce ML, et al. Long term effect of depression care management on mortality in older adults: follow-up of cluster randomized clinical trial in primary care. BMJ. 2013; 346:f2570.
Objetivo. Valorar si una intervención diseñada para mejorar el tratamiento de la depresión en adultos ancianos en Atención Primaria modifica el riesgo aumentado de muerte asociado a la depresión.
Método. Ensayo clínico aleatorizado, con una media de seguimiento de 98 meses. Se incluyeron participantes del estudio PROSPECT (Prevention of Suicide in Primary Care Elderly: Collaborative Trial), reclutados en 20 centros de Atención Primaria (AP) de ciudades de Estados Unidos entre mayo de 1999 y agosto de 2001. Los participantes en el ensayo eran pacientes con y sin diagnóstico de depresión. La intervención consistió en adiestrar durante 2 años a los médicos de familia en el manejo de estos pacientes. La variable principal de resultados fue el riesgo de muerte.
Resultados principales. Un total de 1.226 pacientes fueron incluidos en la intervención (396 con depresión mayor, 203 con depresión menor y 627 sin criterios de depresión), con una media de edad de 71 años. Durante el seguimiento murieron 405 pacientes. Aquellos con depresión mayor no incluidos en la intervención (que recibían, por lo tanto, el tratamiento habitual) tenían mayor riesgo de muerte que aquellos sin depresión (OR: 1,90; IC 95%: 1,57-2,31). Sin embargo, los pacientes con depresión mayor del grupo de intervención no tuvieron mayor riesgo de muerte que aquellos sin depresión (OR: 1,09; IC 95%: 0,83-1,44), y además se observó una reducción del 24% del riesgo relativo de muerte (OR: 0,76; IC 95%: 0,57-1,00; p=0,05) respecto a pacientes con depresión mayor que recibieron atención habitual. Este efecto de disminución del riesgo de muerte no se observó en los pacientes con depresión menor incluidos en el grupo de intervención.
Conclusiones. Los adultos ancianos con depresión mayor a quienes sus médicos de familia les ofertan una atención clínica mejorada y ampliada tras un período de adiestramiento tienen un riesgo de muerte similar al de la población anciana sin depresión y más bajo que el de los pacientes con depresión mayor que continúan recibiendo el tratamiento habitual.
Comentario
La depresión mayor es una enfermedad de alta prevalencia y constituye una de las principales causas de discapacidad y sufrimiento en las sociedades occidentales, incrementando el riesgo de muerte en la población anciana. Entre los factores de riesgo implicados en ese mayor riesgo de muerte, se han señalado la pobre adherencia al tratamiento farmacológico prescrito y al tratamiento y autocuidado para enfermedades prevalentes en los ancianos, como diabetes y enfermedades cardiovasculares, estilos de vida no saludables como tabaquismo y sedentarismo, o la coexistencia de deterioro cognitivo o discapacidad. Habitualmente, el tratamiento más extendido es el farmacológico, pero existen otras técnicas menos usadas, y de igual eficacia1. Este estudio encuentra una reducción del riesgo relativo de muerte del 24% en los pacientes con depresión mayor que se beneficiaron del manejo terapéutico ofertado por sus médicos, mejorado con la intervención ensayada, que incluía no solo un uso más adecuado y correcto de los fármacos, sino también la ampliación de la oferta terapéutica con otras medidas no farmacológicas. Estos resultados subrayan la importancia de mejorar los recursos terapéuticos en las consultas de Atención Primaria y no limitar el tratamiento de estos pacientes con depresión mayor a medidas exclusivamente farmacológicas.
Bibliografía
- Rozzini R, Trabucchi M. Depressive symptoms, their management, and mortality in elderly people. J Am Geriatr Soc. 2012;60:989-90.
> 5
Consumo de benzodiazepinas y riesgo de demencia
Pregunta
¿El consumo de benzodiazepinas aumenta el riesgo de demencia?
Respuesta
El consumo de benzodiazepinas aumenta el riesgo de desarrollar demencia.
Resumen del artículo
Billioti de Gage S, Bégaud B, Bazin F, Verdoux H, Dartigues JF, Pérès K, et al. Benzodiazepine use and risk of dementia: prospective population based study. BMJ. 2012;345:e6231. doi: 10.1136/bmj.e6231.
Objetivo. Valorar la asociación entre el consumo de benzodiazepinas y el riesgo de sufrir una demencia.
Método. Estudio longitudinal prospectivo, de una cohorte de base poblacional formada por 3.777 personas mayores de 65 años, sin deterioro cognitivo, residentes en el suroeste de Francia (cohorte PAQUID), con un seguimiento medio de 15 años. También se realizó un análisis complementario mediante un estudio de casos y controles anidado en la cohorte.
Resultados principales. Durante los 15 años de seguimiento se diagnosticaron nuevos casos de demencia en el 32% de los pacientes consumidores de benzodiazepinas y en el 23% de los no consumidores. El consumo de benzodiazepinas se asoció con un incremento del riesgo de demencia: hazard ratio (HR) de 1,62 (IC 95%: 1,08-2,43), después de ajustar por todos los potenciales factores de confusión, incluidos síntomas depresivos. En el estudio de casos y controles anidado en la cohorte el consumo de benzodiazepinas también se relacionó con un riesgo similar de aparición de demencia: odds ratio (OR): 1,55 (IC 95%: 1,24-1,95).
Conclusiones. El consumo de benzodiazepinas en personas mayores de 65 años se asocia con un mayor riesgo de demencia.
Comentario
Los trastornos de ansiedad y del sueño constituyen la principal indicación para la prescripción de benzodiazepinas durante cortos períodos de tiempo. Sin embargo, el consumo de benzodiazepinas a menudo se cronifica durante años. Sus efectos a largo plazo todavía son materia de debate, pero existen estudios que relacionan su uso con un incremento del riesgo de demencia1, aunque persisten las dudas de una posible causación en reverso, de manera que las principales indicaciones de su prescripción (ansiedad, insomnio, depresión) podrían realmente ser síntomas prodrómicos de la demencia.
Este estudio sugiere que en los pacientes mayores de 65 años que consumen benzodiazepinas se incrementa en aproximadamente un 50% el riesgo relativo de presentar demencia, persistiendo este aumento del riesgo después de ajustar por los posibles factores de confusión, incluidos síntomas depresivos, aunque no pudo ajustarse separadamente por síntomas de ansiedad y trastornos del sueño. Las benzodiazepinas son fármacos útiles en el tratamiento de los trastornos de ansiedad y en los cuadros de insomnio transitorio. Sin embargo, producen serios efectos adversos, principalmente en ancianos, con riesgos de caídas y fracturas graves2. El riesgo añadido de demencia, confirmado en este estudio, debe animar a los médicos a valorar cuidadosamente las indicaciones y los beneficios esperados de su prescripción, y a ser posible a recomendar su consumo durante cortos períodos de tiempo, tal como aconsejan las guías de práctica clínica.
Bibliografía
- Gallacher J, Elwood P, Pickering J, Bayer A, Fish M, Ben-Shlomo Y. Benzodiazepine use and risk of dementia: evidence from the Caerphilly Prospective Study (CaPS). J Epidemiol Community Health. 2012;66:869-73.
- Pariente A, Dartigues JF, Benichou J, Letenneur L, Moore N, Fourrier-Reglat A. Benzodiazepines and injurious falls in community dwelling elders. Drugs Aging. 2008;25:61-70.
NEUROLOGÍA
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Descenso rápido de la presión arterial en pacientes con hemorragia intracraneal aguda
Pregunta
¿Un descenso rápido de la presión arterial reduce la mortalidad en pacientes con hemorragia intracerebral aguda?
Respuesta
Una disminución rápida de la presión arterial no reduce el grado de discapacidad ni la mortalidad en pacientes con hemorragia intracraneal aguda.
Resumen del artículo
Anderson CS, Heeley E, Huang Y, Wang Y, Stapf C, Delcourt C, et al, for the INTERACT2 Investigators. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2013;368:2355-65.
Objetivo. Valorar la seguridad y la efectividad de un descenso rápido de la presión arterial en pacientes con hemorragia intracraneal aguda.
Método. Ensayo clínico aleatorizado en pacientes que habían sufrido una hemorragia cerebral aguda espontánea en las 6 horas previas y que presentaban una presión arterial sistólica elevada. Se reclutaron un total de 2.839 pacientes que fueron asignados a un grupo de intervención (descenso rápido de la presión arterial sistólica a cifras , 140 mmHg en la hora posterior) o a un grupo control (cifras objetivo de presión arterial sistólica , de 180 mmHg, según las recomendaciones de las guías de práctica clínica). Las variables principales de resultados fueron las tasas de mortalidad y el grado de discapacidad (valorado mediante cambios en la puntuación en la Modified Rankin Scale) a los 90 días.
Resultados principales. Un total de 1.399 pacientes se asignaron al grupo intervención y 1.430 al grupo control, sin diferencias significativas en ninguna de las variables analizadas entre ambos grupos. Un 52% de los pacientes del grupo intervención y un 55,6% de los del grupo control presentaron alguno de los eventos incluidos en las variables principales de resultados (muerte o discapacidad grave), con una odds ratio (OR) a favor del resultado intensivo de 0,87 (IC 95%: 0,75-1,01; p = 0,06). Las puntuaciones en la Modified Scale Rankin fueron menores (menor grado de discapacidad) con el tratamiento intensivo (OR para una discapacidad grave de 0,87, IC 95%: 0,77-1,00; p = 0,04). Un 11,9% y un 12% de los pacientes del grupo intensivo y control, respectivamente, fallecieron y un 23,3% y un 23,6%, respectivamente, presentaron efectos adversos no fatales.
Conclusiones. En pacientes con hemorragia intracerebral espontánea, un descenso rápido de la presión arterial no conlleva una reducción significativa ni de la mortalidad ni del grado de discapacidad, aunque los pacientes sometidos a un tratamiento intensivo para disminuir la presión arterial obtienen mejores puntuaciones en las escalas que valoran el grado de discapacidad.
Comentario
Las cifras de presión arterial sistólica se encuentran elevadas en la fase aguda de la mayoría de los pacientes con hemorragia intracerebral, persistiendo el debate de con qué intensidad, en qué tiempo y hasta qué valores conviene disminuir estas cifras. El estudio que se comenta revela que un descenso rápido y acentuado de la presión arterial sistólica (a valores , de 140 mmHg) no conlleva un descenso en las cifras de mortalidad ni en la disminución del porcentaje de pacientes con discapacidad grave, aunque sí sugiere que se obtienen mejores resultados funcionales en las escalas de valoración de la discapacidad, sin que tampoco aumenten los efectos secundarios frente a los tratamientos más conservadores, que generalmente son recomendados en las guías de práctica clínica.
> 2
Malestar psicosocial y riesgo de ictus en ancianos
Pregunta
¿Existe alguna asociación entre la presencia de estresores psicosociales y las tasas de mortalidad e incidencia de ictus en la población anciana?
Respuesta
La presencia de malestar psicosocial incrementa la incidencia de ictus fatales y no fatales en la población anciana.
Resumen del artículo
Henderson KM, Clark CJ, Lewis TT, Aggarwal NT, Beck T, Guo H, et al. Psychosocial distress and stroke risk in older adults. Stroke. 2013;44:367-72.
Objetivo. Valorar la relación existente entre presencia de estresores vitales y el riesgo incidencia y muerte por ictus cerebrales en participantes mayores de 65 años no institucionalizados.
Método. Estudio longitudinal prospectivo, de una cohorte de base poblacional formada por 4.120 personas mayores de 65 años (para el análisis de la mortalidad por ictus) y 2.469 (para el análisis de la incidencia de ictus), de raza negra y blancos no hispánicos, sin deterioro cognitivo, residentes en tres barrios del sur de Chicago, con un seguimiento medio de 6 años. La cuantificación del malestar psicosocial se hizo a través de la construcción de una variable compuesta que integraba valores obtenidos de la medición de síntomas depresivos, estrés percibido, ansiedad y grado de insatisfacción vital.
Resultados principales. La media de edad de los participantes fue de 77,1 años (61,8% mujeres, 61,4% de raza negra). Los individuos que puntuaron más alto en la variable que promediaba el nivel de malestar psicosocial fueron preferentemente mujeres, de raza negra, con inferiores niveles de estudios, menor grado de actividad física y mayor prevalencia de enfermedades crónicas y toma de antidepresivos. Durante el seguimiento se identificaron un total de 452 nuevos casos de ictus y se produjeron un total de 151 muertes por esta causa. La HR, ajustada por edad, raza y sexo, para cada incremento de una desviación estándar de la variable que media el malestar psicosocial fue 1,47 (IC 95%: 1,28-1,70) para el riesgo de mortalidad por ictus y 1,18 (IC 95%: 1,07-1,30) para el riesgo de incidencia de ictus. Estas asociaciones disminuyeron cuando simultáneamente se ajustó por otros factores de riesgo de ictus y por nivel de educación, enfermedades crónicas, uso de medicación e historia previa de ictus, aunque continuaron siendo significativas para el riesgo de muerte por ictus (HR: 1,29; IC 95%:1,10-1,52), pero no para la incidencia de ictus (HR: 1,09; IC 95%: 0,98-1,21). Los pacientes con las puntuaciones más altas de malestar psicosocial (en el cuartil superior) triplicaron el riesgo de muerte por ictus (HR: 2,97; IC 95%: 1,81-4,88) respecto a aquellos con puntuaciones situadas en el cuartil inferior.
Conclusiones. El incremento en los niveles de malestar psicosocial se asocia con un mayor riesgo de ictus fatales y no fatales en personas mayores de 65 años no institucionalizadas.
Comentario
Los datos de este estudio sugieren una relación consistente en mayores de 65 años entre distrés psicosocial y riesgo de incidencia y mortalidad por ictus, a expensas fundamentalmente de ictus hemorrágicos. Los mecanismos biológicos que podrían explicar tales asociaciones se desconocen, aunque se cree que los estresores psicosociales crónicos podrían afectar a determinadas rutas inflamatorias y neuroendocrinas, aumentando el riesgo de ictus. Además, las personas que experimentan altos niveles de malestar psicosocial podrían tener una menor adherencia tanto a las recomendaciones sobre estilos de vida como a los tratamientos farmacológicos prescritos para el control de sus enfermedades o factores de riesgo cardiovascular.
> 3
Influencia del ejercicio físico en la prevención y disminución de la progresión del deterioro cognitivo en las personas mayores
Pregunta
¿La realización de ejercicio físico previene o detiene la progresión del deterioro cognitivo en los pacientes ancianos?
Respuesta
La práctica regular de ejercicio físico constituye una estrategia psicosocial útil para preservar la función cognitiva.
Resumen del artículo
Franco-Martín M, Parra-Vidales E, González-Palau F, Bernate-Navarro M, Solís A. Influencia del ejercicio físico en la prevención del deterioro cognitivo en las personas mayores: revisión sistemática. Rev Neurol. 2013;56:545-54.
Objetivo. Valorar la asociación existente entre la práctica de ejercicio físico y la prevención o el avance del deterioro cognitivo en las personas mayores.
Método. Revisión sistemática en varias bases de datos (PubMed, PsycINFO, Psicodoc, Scopus y SciELO) de artículos (estudios originales, revisiones, metanálisis, tesis doctorales, etc.) publicados entre 2001 y 2012. Finalmente se incluyeron 35 artículos (20 estudios de intervención, nueve revisiones sistemáticas, dos metaanálisis, una tesis doctoral y tres estudios monográficos de revisión temática).
Resultados principales. La mayoría de los pacientes incluidos en los estudios de intervención (siete de ellos con una asignación aleatorizada de la intervención) fueron personas mayores de 65 años, sin deterioro cognitivo. La intervención analizada, así como los métodos de evaluación, fueron dispares entre los diferentes estudios, aunque generalmente se trató de sesiones de 40-60 minutos de práctica de ejercicio físico regular, con una periodicidad de 2-3 veces por semana y durante 6-12 meses de seguimiento. La práctica de ejercicio físico se asoció con un menor deterioro de las funciones cognitivas y una mejora en el rendimiento de las capacidades de memoria y atención y una menor progresión del deterioro cognitivo en los estudios que incluyeron a pacientes con deterioro cognitivo leve.
Conclusiones. La práctica de ejercicio físico regular se relaciona con un menor deterioro de las funciones cognitivas.
Comentario
La práctica de ejercicio físico regular es una estrategia de prevención que debería fomentarse ampliamente en las personas mayores. Los beneficios de su adopción en la esfera cardiovascular, osteoarticular y en el bienestar psicológico y la calidad de vida de los pacientes están claramente definidos, de manera que la recomendación de la actividad física constituye un componente habitual de los programas de intervención para la promoción de la salud en los adultos mayores. Un análisis de los estudios que investigan la relación entre la práctica de ejercicio físico y el rendimiento cognitivo es siempre difícil, no solo por la diversidad de metodologías que se aplican y la heterogeneidad de los estudios, sino también por la duración, la intensidad y la duración de los distintos tipos de actividad física recomendada y los instrumentos de valoración neuropsicológica utilizados. Con estas consideraciones, los estudios que se incluyen en esta revisión muestran una alta probabilidad de que el ejercicio físico produzca un impacto en las funciones cognitivas, logrando prevenir o retrasar el deterioro cognitivo durante el envejecimiento, lo que constituye una razón más para que recomendemos su práctica en nuestras consultas.
> 4
Utilización de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y resultados clínicos en pacientes con ictus isquémico
Pregunta
¿La prescripción de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) aumenta el riesgo de episodios cardiovasculares y muerte en pacientes que han sufrido un ictus isquémico?
Respuesta
La administración de ISRS en pacientes que han sufrido un ictus isquémico se asocia con una disminución del riesgo de infarto de miocardio y de ictus isquémico y con un mayor riesgo de hemorragia y muerte.
Resumen del artículo
Mortensen JK, Larsson H, Johnsen SP, Andersen G. Post stroke use of selective serotonin reuptake inhibitors and clinical outcome among patients with ischemic stroke. Stroke. 2013;44:420-6.
Objetivo. Valorar los resultados clínicos asociados con la prescripción y la toma de ISRS tras el padecimiento de un ictus isquémico.
Método. Estudio longitudinal de seguimiento de los pacientes diagnosticados de ictus isquémico, entre 2003 y 2009, en las bases nacionales de registros médicos daneses. Se identificaron un total de 5.833 pacientes, procediéndose posteriormente a un emparejamiento de cada uno de estos con otro paciente que sirviese como un adecuado control sin toma de ISRS. Mediante hazard ratios (HR), se analizaron los riesgos de infarto de miocardio, ictus recurrente, hemorragias mayores y muerte asociados con la toma de ISRS.
Resultados principales. La media de edad de los pacientes fue de 71,5 años. El 51,7% de ellos eran hombres, el 53,4% hipertensos, el 20,5% fumadores y el 16,9% tenían fibrilación ventricular. Durante el período de seguimiento (media de 1.159 días) el 2,9% de los pacientes con ictus isquémico y toma posterior de ISRS presentaron un infarto de miocardio, el 8,1% un nuevo episodio de ictus, el 20,2% una hemorragia grave, el 1,4% una hemorragia intracraneal y el 34,4% murieron. Comparados con los controles, estos porcentajes significan que la toma de ISRS se asoció con unas HR ajustadas de 0,77 (IC 95%: 0,62-0,96) para la aparición de nuevo ictus isquémico o infarto agudo de miocardio y de 1,33 (IC 95%: 1,14-1,55) para la aparición de hemorragias graves. La toma de ISRS también se asoció con un incremento del riesgo de muerte (HR: 1,13; IC 95%: 1,00-1,28) y un aumento no significativo de hemorragia intracraneal (HR: 1,14; IC 95%: 0,62-2,12) y de muerte por hemorragia intracraneal (HR: 1,89; IC 95%: 0,97-3,66).
Conclusiones. La toma de ISRS tras el sufrimiento de un ictus cerebral isquémico se asocia con un menor riesgo
de aparición de un nuevo ictus isquémico y de infarto de miocardio, pero con un mayor riesgo de hemorragias graves y de muerte.
Comentario
Tras un ictus, la depresión es muy común, estimándose que afecta al 40% de los pacientes durante el año posterior al ictus1. Los ISRS, que comenzaron a utilizarse en la década de 1990, son los antidepresivos más utilizados para tratar la depresión postictus, pero desde hace años se conoce que el consumo de ISRS está relacionado con un mayor riesgo de hemorragias en diferentes órganos2,3.
Este estudio sugiere que en pacientes con ictus cerebral isquémico la toma de ISRS se asocia con un menor riesgo de episodios isquémicos (infarto de miocardio y nuevos ictus isquémicos cerebrales) y con un mayor peligro de hemorragias mayores, lo que conlleva un riesgo de aumento de muerte que, clínicamente, resulta relevante (aunque el intervalo inferior del límite de confianza incluye el 1; HR: 1,13; IC 95%: 1,00-1,28). Estos datos, por tanto, animan a la prudencia en el uso razonable y juicioso de los ISRS, que no son fármacos inocuos, dado que presentan potenciales riesgos que pueden superar sus beneficios.
Bibliografía
- Hackett ML, Yang M, Anderson CS, Horrocks JA, House A. Pharmaceutical intervenctions for emotionalism after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD 003690.
- De Abajo FJ, Rodríguez LA, Montero D. Association between selective serotonin reuptake inhibitors and upper gastrointestinal bleeding: population based case-control study. BMJ. 1999;319:1106-9.
- Meijer WEE, Heerdink ER, Nolen WA, Herings RMC, Leufken HGM, Egberts ACG. Association of risk of anormal bleeding with degree of serotonin reuptake inhibition by antidepressants. Arch Intern Med. 2004;164:2367-70.
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Combinación de clopidogrel y aspirina en el accidente isquémico transitorio e ictus isquémico agudo
Pregunta
¿La combinación de clopidogrel y aspirina (AAS) en pacientes con ictus agudo o accidente isquémico transitorio reduce el riesgo de ictus?
Respuesta
La combinación de clopidogrel y AAS durante 3 meses en pacientes con ictus isquémico agudo o accidente isquémico transitorio es superior a la utilización de AAS solo en la prevención de nuevos ictus
Resumen del artículo
Wang Y, Wang Y, Zhao X, Liu L, Wang D, Wang C, et at, for the CHANCE Investigators. Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med. 2013;369:11-9.
Objetivo. Valorar si la combinación de clopidogrel y AAS durante 3 meses es superior a el AAS solo en la prevención de la recidiva de ictus en pacientes que han sufrido ictus agudo o un accidente isquémico transitorio.
Método. Ensayo clínico aleatorio, doble ciego, controlado con placebo, desarrollado en 114 centros en China. Se incluyeron un total de 5.170 pacientes, de 40 años de edad o mayores, con diagnóstico de ictus isquémico menor o accidente isquémico transitorio de alto riesgo y capacidad para iniciar un tratamiento en las 24 horas siguientes a la aparición del cuadro clínico. Todos recibieron en el día de presentación del cuadro clínico una dosis de AAS (75-300 mg) a criterio médico. Los pacientes asignados al grupo de estudio (clopidogrel más AAS, n = 2.584) recibieron ese mismo día una dosis de 300 mg de clopidogrel y a partir del segundo día 75 mg/día de clopidogrel durante 90 días más 75 mg/día de AAS hasta el día 21. La variable principal de resultados fue la incidencia de nuevos episodios de ictus durante los 90 días que duró el ensayo.
Resultados principales. La media de edad de los pacientes fue de 62 años (33,8% mujeres), un 65,7% estaban diagnosticados de hipertensión arterial, un 21,1% tenían diabetes y un 43,0% eran o habían sido fumadores. Presentaron ictus isquémico un 8,2% de los pacientes del grupo AAS-clopidogrel y un 11,7% del grupo AAS (OR: 0,68; IC 95%, 0,57 a 0,81). Una hemorragia moderada o grave ocurrió en siete pacientes (0,3%) en el grupo estudio y en ocho (0,3%) en el grupo de control (p = 0,73), mientras que un ictus hemorrágico lo presentaron el 0,3% de los pacientes en ambos grupos.
Conclusiones. El tratamiento combinado de clopidogrel (3 meses) y AAS (en los primeros 21 días), iniciado en las primeras 24 horas en pacientes con ictus isquémico menor o accidente isquémico transitorio de alto riesgo, reduce el riesgo de nuevos episodios de ictus, sin que se incremente el peligro de hemorragia respecto a la utilización exclusiva de AAS.
Comentario
El riesgo de padecer un nuevo infarto cerebral, tras un primer episodio de accidente isquémico transitorio o un ictus agudo, es alto, de manera que aproximadamente un 10-20% de los pacientes sufren otro infarto cerebral en los 3 meses posteriores al primer episodio, la mayoría de los cuales aparecen durante los primeros 2 días. En este estudio que se comenta, la combinación de clopidogrel (90 días) más AAS (los primeros 21 días) reduce el riesgo de aparición de nuevos ictus en pacientes con ictus isquémicos menores o accidentes isquémicos de alto riesgo, sin incremento del riesgo de hemorragia. Hasta ahora la combinación de AAS y clopidogrel durante 1 año ha demostrado disminuir el riesgo de recurrencia de episodios isquémicos coronarios en pacientes con síndrome coronario agudo. En el territorio cerebrovascular, los ensayos clínicos a gran escala sobre prevención secundaria de episodios isquémicos tras ictus no han mostrado beneficio alguno con la administración dual de AAS y clopidogrel1. Sin embargo, estos ensayos no estudiaron el primer episodio o el período más próximo y de más alto riesgo tras el padecimiento de un ictus. Los datos de este estudio sugieren un beneficio, pero solamente se administró AAS los primeros 21 días, por lo que cabe cuestionarse si a plazos más largos (de 1 año, por ejemplo) el beneficio del clopidogrel solo frente a AAS se mantiene o si la continuación de la antiagregación combinada durante 1 año (tal como se hace en los síndromes coronarios agudos) aumenta el riesgo de hemorragia e ictus hemorrágicos frente a AAS.
Bibliografía
- Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2006;354:1706-17.